Report del workshop “Il trattamento integrato del disturbo borderline e del PTSD con la DBT-PE (Prolonged Exposure)”

Alberto Misitano  – Centro Interazioni Umane

Il 19 e il 20 Ottobre 2023 si è tenuto a Milano il 3° Congresso italiano di psicoterapie cognitive-comportamentali di terza generazione, dal titolo “Processi in psicoterapia. Dai contesti di ricerca ai contesti clinici”. 

Il tema centrale del Congresso è stato l’implementation, ovvero la trasposizione in ambito clinico dei principi dimostrati a livello sperimentale, con tutte le problematiche che ciò comporta. In psicoterapia, infatti, il rapporto tra ricerca e pratica applicata rappresenta ancora una sfida impegnativa per gli interventi che ambiscono a dichiararsi evidence-based: ciò è ancor più vero oggi, con l’avvento della prospettiva processuale.

Portare l’attenzione del clinico sugli aspetti processuali crea un ponte che unisce laboratorio (studio dei processi e distillazione dei principi) e ambulatorio (applicazione di protocolli e procedure). La Processed Based Therapy (PBT) non è da intendere come nuovo brand, ma come un approccio laico adottabile da ogni orientamento clinico, capace di traghettare le psicoterapie oltre il DSM e di fondarle su un comune terreno scientifico: individuare le variabili processuali della sofferenza psicologica e le loro dinamiche. Potenzialmente, dunque, può essere adottata qualunque unità terapeutica di base che dimostri empiricamente di essere in grado di alterare funzionalmente un processo al servizio dell’adattamento e del benessere psicologico.

La seconda giornata del 3° Congresso italiano di psicoterapie cognitive-comportamentali di terza generazione (venerdì 20 Ottobre 2023) si è aperta con vari workshop: uno di questi, condotto dal Prof. Cesare Maffei, ha riguardato un protocollo clinico per il trattamento combinato del Disturbo Borderline di Personalità e il Disturbo da Stress Post-Traumatico di recentissima pubblicazione: la Dialectical Behavior Therapy – Prolonged Exposure (DBT-PE).

Introduzione: la Dialectical Behavior Therapy e il Disturbo Borderline di Personalità

La Dialectical Behavior Therapy (DBT) è una terapia cognitivo-comportamentale di terza generazione la cui filosofia di fondo è trovare l’equilibrio dialettico tra strategie terapeutiche orientate al cambiamento e strategie orientate all’accettazione. La DBT, nata per pazienti con comportamenti autolesivi e/o suicidari, è stata adattata per il trattamento del Disturbo Borderline di Personalità (Borderline Personality Disorder, BPD), un grave disturbo mentale caratterizzato da disregolazione emotiva e persistenti problemi nell’identità e nel funzionamento interpersonale.

Secondo il modello biosociale della DBT, il BPD si sviluppa dall’interazione tra vulnerabilità biologica (ad es., temperamento) e ambiente sociale invalidante, “un ambiente in cui vi è la tendenza a rispondere in maniera imprevedibile e inappropriata o ignorare le esperienze private dei bambini, e nello specifico tutte quelle esperienze interiori quali le emozioni, le sensazioni fisiche e i pensieri, prive di informazioni che dimostrino che si tratta, di fatto, di esperienze del bambino” (Van Dijk, 2021, p. 21). 

L’ambiente invalidante è soprattutto identificabile in pazienti che riportano abusi emotivi e/o sessuali in infanzia. Questo è spesso legato al fatto che pazienti con BPD, fino al 50% dei casi, presentano in comorbilità il Disturbo da Stress Post-Traumatico (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD), la cui sintomatologia comprende memorie intrusive legate al trauma, incubi, irritabilità, ipervigilanza e problemi nel sonno, nella concentrazione e nell’emotività (Yehuda et al., 2015).

Premesse fondamentali della DBT-PE

Sebbene la DBT goda già di diverso supporto empirico, un ambito di ulteriore sviluppo è proprio il trattamento combinato di BPD e PTSD. L’intervento del Prof. Maffei è infatti iniziato con due premesse fondamentali, che costituiscono il razionale della DBT-PE:

1. Pazienti con BPD sottoposti alla DBT tradizionale presentano spesso una storia traumatica; tuttavia, nella DBT tradizionale non ci sono strategie PTSD-specifiche.
2. Pazienti con PTSD, PTSD+BPD, o pazienti traumatizzati con disregolazione comportamentale grave (comportamenti autolesivi e/o suicidari) non possono essere trattati con interventi rivolti primariamente al PTSD: l’esposizione al trauma rischia di disregolare ulteriormente il paziente, esacerbando il rischio autolesivo-suicidario.

Il protocollo DBT-PE può essere una valida opzione nel trattamento della disregolazione emotiva e comportamentale grave. Nelle parole di Melanie Harned, riportate dal Prof. Maffei, l’obiettivo della DBT-PE è “rendere disponibile un trattamento efficace del PTSD per pazienti ad alto rischio e multi-problematici, per i quali tale trattamento è tipicamente inaccessibile”.

Il paziente “adatto” alla DBT-PE e obiettivi

L’intervento del Prof. Maffei è proseguito con una descrizione iniziale del “paziente prototipico” della DBT-PE, il quale tipicamente presenta:

• Un evento traumatico corrispondente al Criterio A del PTSD (DSM), una diagnosi di PTSD o una storia di invalidazione traumatica;
• Persistente disregolazione emotiva;
• Comportamenti che interferiscono con la terapia e disregolazione comportamentale pericolosa per la vita (ad es., tentativi di suicidio);
• Molteplici disturbi mentali in comorbilità;
• Grave disabilità.

Di fronte a pazienti con queste caratteristiche, il Prof. Maffei ha riassunto che l’obiettivo della DBT-PE è sostanzialmente inserire il trattamento rivolto al PTSD nella prima fase, senza aspettare prima che il paziente abbia finito con successo il trattamento del BPD – che spesso comporta almeno 1 anno di attesa. 

Il Protocollo DBT-PE

Il Prof. Maffei prosegue descrivendo in linea generale le fasi del protocollo DBT-PE:

1. Stadio 1 (di circa 20 settimane): corrispondente allo Stadio 1 della DBT standard, volto all’ottenimento del controllo comportamentale (almeno 2 mesi – 1 se in contesto residenziale – senza atti autolesivi/suicidari). L’obiettivo è arrivare alla “disperazione tranquilla”, in cui il paziente continua a esperire stati emotivi negativi ma senza emettere comportamenti autodistruttivi;
2. Stadio 2 (circa 13 sedute): vero e proprio protocollo DBT-PE da 90-120 minuti per il trattamento del PTSD + prosieguo dello Stadio 1;
3. Stadio 3 (1-2 sedute): trattamento di eventuali problematiche residue, consolidamento e prevenzione delle ricadute.

A questo punto, il Prof. Maffei ricorda alla platea come l’evitamento sia uno dei fattori principali che sostengono il PTSD, in particolare l’evitamento di pensieri, emozioni e situazioni legati al trauma. 

Questo elemento deve essere sempre presente nella concettualizzazione del BPD in quanto, la disregolazione tipica del BPD è sempre controbilanciata da comportamenti di evitamento meno visibili (come l’isolamento sociale) ma fondamentali, che cronicizzano il problema, impedendo l’apprendimento correttivo – fattore chiave nel trattamento del PTSD. 

Per contrastare questi aspetti, la DBT-PE utilizza un adattamento del protocollo di esposizione prolungata elaborato dalla Dott.ssa Foa e colleghi per il trattamento del PTSD. Nello specifico, nella DBT-PE vengono utilizzate esposizione immaginativa, esposizione in vivo e tecniche di elaborazione del trauma per ridurre l’evitamento, aumentando la possibilità di un apprendimento correttivo per il paziente. Questo, a sua volta, permette di alleviare i sintomi post-traumatici.

Conclusioni

In conclusione, il Prof. Maffei sottolinea nuovamente quanto importante sia il protocollo DBT-PE, in quanto finalmente permette a pazienti con grave disregolazione emotiva e comportamentale di accedere a un trattamento per i loro aspetti traumatici, accesso che finora era particolarmente complesso – se non totalmente impossibile. 

Infine, il Prof. Maffei sottolinea come la Società Italiana DBT si stia attualmente impegnando per l’implementazione della DBT-PE anche nel contesto italiano, invitando tutti gli interessati ad approfondire attraverso il Manuale della Dott.ssa Harned di recentissima pubblicazione. 

Per Approfondire:

Bohus, M., Stoffers-Winterling, J., Sharp, C., Krause-Utz, A., Schmahl, C., & Lieb, K. (2021). Borderline Personality Disorder. The Lancet, 398(10310), 1528-1540. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00476-1 

Harned, M. S. (2023). DBT e trauma. Il protocollo di esposizione prolungata (DBT-PE). Raffaello Cortina Editore (Pubblicazione originale del 2022).

Linehan, M. M. (2022). Trattamento cognitivo-comportamentale del disturbo borderline. Raffaello Cortina Editore (Pubblicazione originale del 1993)

Yehuda, R., Hoge, C.W., McFarlane, A.C., Vermetten, E., Lanius, R.A., Nievergelt, C.M., Hobfoll, S.E., Koenen, K.C., Neylan, T.C., & Hyman, S.E. (2015). Post-Traumatic Stress Disorder. Nature Review Disease Primers, 15057. http://dx.doi.org/10.1038/nrdp.2015.57 

Van Dijk, S. (2021). Fare DBT. Guida pratica per professionisti alla Dialectical Behavior Therapy. FrancoAngeli